כאבי אגן בנשים סביב ההריון והלידה
עדי עמית-דויד
ההריון והלידה מהוים את אחת החויות המספקות והמשמעותיות ביותר עבור רובן של הנשים. אולם, עבור חלקן, זוהי תחילתה של תקופה קשה בה הן נאלצות לתפקד ברמה גבוהה פיזית ותפקודית הן בבית והן בעבודה תוך שהן מרגישות שגופן טרם חזר לעצמו. בחברה המודרנית נשים מצופות לחזור למצבן "הטבעי" תוך תקופה קצרה שלאחר לידה, הן מצופות להשיל מעליהן קילוגרמים מיותרים, להראות טוב, לחזק את הבטן שקודם היתה שטוחה ומוצקה ו"להכנס לג'ינס של לפני הלידה". קצת פחות תשומת לב מוקדשת לשינויים שעובר גופה של האישה, ולהשפעות ארוכות הטווח של ההריון והלידה על תיפקודן. אצל חלקן של הנשים השינויים אינם אסטטיים בלבד. חולשת המערכת השרירית פציאלית חושפת אותן לפגיעה תיפקודית ולכאב מתמשך. בכוונתי לסקור בקצרה את חלקם של השינויים הללו ולהציע דרך הסתכלות שיקומית לאותן נשים .
כאבי גב-אגן במהלך ההריון הם נחלתן של כ50% מהנשים (Wu et al., 2004).. בשבועות הראשונים שלאחר הלידה הסטטיסטיקה יורדת לכ 20% ורובן של הנשים משתפרות במהלך 12 השבועות הראשונים שלאחר הלידה. קבוצה קטנה אך משמעותית , של 8%, סובלת מכאבים קשים גם שנתיים לאחר לידה (Albert et al., 2001). כאבי אגן הקשורים להריון Pregnancy-related pelvic girdle pain (PRPGP) כוללים תת קבוצה ספציפית של נשים הסובלות מכאב באזור האחורי של מפרקי האגן והעכוזים או באזור הפיוביס, או בשניהם בו זמנית , והופעתם קשורה באופן ישיר לתקופת ההריון. אצל חלקן של הנשים, כאבי הגב נמשכים זמן ממושך ופוגעים ברמת התפקוד שאליו שואפות.
המכניזם הפתולוגי בבסיסו של ה Pelvic girdle pain (PGP) אינו ברור לחלוטין, רוב החוקרים בתחום מעריכים שנוצרת פגיעה ביכולתם של מפרקי האגן להעביר עומס בין פלג גוף עליון לתחתון וחזרה בשל שינויים בנוקשות של מפרקי האגן, כלאמר היפו או היפרמוביליות 2004, O’Sullivan et al. 2002) (Hungerford et al. ייתכן שפגיעה זו רלוונטית במיוחד להריון בשל שינויים הורמונליים והפרשות הורמונים, בעיקר רילקסין, במהלך ההריון. מאחר והבסיס הפיזיולוגי הינו כשל בהעברת העומס, PGP קיים בשכיחות גבוהה בזמן נשיאת משקל, כלומר: בפעילויות יום יומיות הכרוכות בהעברת עומס יציבתי דרך האגן, כמו הליכה, ריצה, ישיבה, ירידת מדרגות ועמידה על רגל אחת (Larsen et al. 1999). כאשר היציבות הפסיבית של האגן נפגעת, ישנה חשיבות קריטית לתיפקוד שרירי תקין לצורך העברת עומס. נראה שגם בהבט זה מהווה ההריון נקודת מפנה.
העדויות המחקריות הנרחבות של השנים האחרונות מחזקות את חשיבות תקינותה של מערכת השריר – פציה להעברת העומס בצורה תקינה דרך האגן. תפקוד תקין של מערכת שריר-פציה באזור פרושו עבודת כיווץ תקינה ושלמות מבנית של מבנה דמוי בלון הכולל את: שרירי קרקעית האגן מלמטה, מערכת שרירי הבטן בהקף והדיאפרגמה ממעל. פגיעה במערכת זו מייצרת כשל תפקודי.
אחד המצבים הייחודיים לנשים בהריון המדגים את הפגיעה בשלמות המערכת השרירית - פצילית הוא הפרדות ה linea alba או postpartum diastasis rectus abdominis (DRA). . קיום של DRA מכניס את מערכת שרירי הבטן לחיסרון ביומכני, אשר פוגע ביכולתם ליצב את האגן, וחושף את האגן להעברת עומס שאינה אופטימלית. ההתיחסות בספרות המקצועית לנושא דלה במיוחד, וחלקם של הקלינאים אינם רואים במצב יותר מאשר בעיה אסטטית. Boissonnault and Blaschak (1988) מצאו כי ל66% מהנשים בטרימסטר שלישי של הריון יש DRA . Rath et al. (1996) ביצע מדידות של המרחק בין השוליים המדיאליים של השרירים ומצא שמרווח של עד 1 ס"מ בבטן עליונה ותחתונה ועד 2.7 ס"מ סביב הטבור נחשבים כתקינים, עוד קבע כי כל חריגה מטווח זה אינה נורמלית.
Colderon et al ב2007 בדקו במחקר אורך את מצב השרירים מיום לאחר הלידה ועד שנה אחרי מבחינת עובי השריר,רוחבו והDRA . החוקרים מצאו ירידה דרמטית בעובי ורוחב השריר כמו גם מרחק גדול מהנורמלי של ה DRA בעקבות הריון. עוד מצאו, כי בשלושת המדדים שיפור ספונטני משמעותי קיים רק ב 8 שבועות ראשונים שלאחר לידה. לאחר זמן זה המשך השיפור מוגבל ומצב השריר שנה מיום הלידה אינו מתקרב למצבו לפני הלידה.
במקביל להארעותם של כאבי האגן במהלך ההריון ו DRA, תופעה נוספת הקשורה להריון וללידה היא הפגיעה בשליטת סוגרים urinary incontinence (UI) . נראה שפגיעה זו נוצרת בהריון בשל העומס על שרירי קרקעית האגן. עומס זה יכול להיות מתמשך בשל משקל העובר על שרירי קרקעית האגן בזמן ההריון, או טראומתי כמו בזמן לידה. כך או כך מדובר בפגיעה שרירית הפוגעת בשלמות המבנית והתפקודית של ה"בלון" השרירי. כאשר ה"בלון" השרירי אינו מתפקד באופן תקין נוצרת חשיפה של המטופלת להעברת עומס בלתי תקינה. כ 45% מהנשים חווות ארועים של אי שליטת סוגרים גם 7 שנים לאחר לידה, 27% מהנשים שסבלו מאי שליטת סוגרים משתפרות במהלך הזמן, אולם במקביל, כ 30% מהנשים שלא סבלו מחוסר שליטת סוגרים לאחר לידה מפתחות אותה במהלך השנים et al.,2002) ( Wilson
בקרב הנשים הסובלות מפגיעה בשליטת סוגרים השכיחות של DRA היא של כ 50% (Spitznagle et al.2007) , נראה, שפגיעה מבנית בשרירי הבטן נמצאת בהעראות גבוהה עם פגיעת סוגרים, מצד שני, לא ידוע האם מדובר בקשר של סיבה תוצאה או ממצאים נלווים.
מסקירת הספרות המקצועית ומנסיוני הקליני נראה שאצל חלקן של הנשים ההריון והלידה גורמים לשינויים מיידיים או נרכשים הפוגעים בתפקודן. למרות שהריון ולידה הם חלק ממעגל החיים הנורמאלי לרובנו, הרי שמיעוטן של הנשים חווות שינויים בגופן שאינם משתפרים במהלך הזמן. PGP, DRA ו UI אינן רק ראשי תיבות, הם למעשה ההבדל בין פגיעה ומוגבלות לבין איכות חיים.
נראה שכרגע, אין התוויות ברורות לגבי טיפול באוכלוסיה זו.Ostgard , קובע כי כל אשה שנשארה עם תלונות תפקודיות שלשה חדשים לאחר לידה צריכה להגיע להערכה תפקודית אצל פזיותרפיסט מנואלי שזה תחום התמחותו, במטרה לתכנן תכנית שיקומית רלוונטית. הוא מוסיף ששכיבה במיטה או הורדת עומס, המלצות המהוות את אחד המרשמים השכיחים לנשים אלו, צריכים להיות מוחלפים בעבודת שרירים והערכה תפקודית.
החוסר במידע מחקרי מוצק אינו מאפשר הסקת מסקנות טיפוליות חד משמעיות, אך ראוי להעלות מספר שאלות:
מדוע תרגול שרירי בטן עמוקים אינו מתחיל בשלב המיידי שלאחר לידה, אם ידוע שסגירה מהותית שלDRA נוצרת רק בשבועות הראשונים שלאחר לידה?!
האם יש מקום לקירוב מכני של השרירים ע"י חגורה או טייפינג במטרה לייצר חיבור כבר בשלב ההתחלתי?
כנ"ל לגבי UI , האם יש סיבה בשלה נשים אינן יכולות לעבוד על שרירי קרקעית האגן שלהן מיד לאחר לידה?
לגבי PGP התשובה לעומת זאת די ברורה, אם שלשה חדשים לאחר לידה הכאב אינו משתנה המטופלת צריכה להתחיל תכנית שיקומית שבבסיסה שיקום שרירי של שרירי ה"בלון" והעלאת עומס על האגן תוך שמירה על מנחים אופטימליים להעברת עומס (nutation/ post rot ilium ) כשם שנעשה עם מטופלי PGP שאינם לאחר לידה.
נראה כי הנעשה היום לטובת נשים אלו הוא בסיסי ובלתי מספק. בארץ נעשה טיפול אורוגניקולוגי אך בד"כ לא נעשית בדיקה תפקודית של העברת עומס דרך האגן ובדיקה מקיפה של המערכת השרירית. בדיקה וטיפול בהיבט של העברת העומס יכולה להביא למקסימום את יכולתה של האישה לשאת עומס מכני. במיוחד חשוב הדבר לנשים ספורטאיות, חובבות או מקצועיות, המעוניינות לחזור לעיסוקן.
הדרכה נכונה ובד"כ חד פעמית במהלך ההריון, עדיף בתחילתו, לעבודה נכונה של שרירי הבטן ושרירי קרקעית אגן, כמו גם למתיחות שרירים ואיזון בהפעלתם, יכולה למנוע סיבוכים של פגיעת תיפקוד לאחר לידה. הנשים צריכות לקבל במפגש זה הדרכה לעשייה שלאחר לידה על מנת שיהיו בידיהן כלים בסיסיים להתמודדות מידית.
בפגישת הרופא הגניקולוג את האשה מספר שבועות לאחר לידה יש מקום לברור לגבי שליטת סוגרים וכאבי גב- אגן כמו גם בדיקת DRA והפניה לטיפול מהיר ע"פ הצורך. הפניה לפזיותרפיסט מסקולו סקלטלי המומחה בטיפולי אגן צריכה להיות הפתרון לנשים הסובלות מ PGP שלשה חדשים לאחר לידה. מאחר והבעייה בד"כ ברורה ואין אינדיקציה ניתוחית הרי שאין הכרח למעבר דרך הרופא האורטופד. מאחר והרופא הגניקולוג הוא בד"כ הראשון אשר בודק את המטופלת לאחר לידה, ובשל חשיבותה של התערבות מהירה, הפנייה ישירה לטיפול צריכה להיות אחת האופציות שבידי הרופא הגניקולוג.
